Gransking - Læring i organisasjoner eller pulverisering av skyld?

Abstract

Statens vegvesen opprettet i 2005 ulykkesanalysegrupper i hver av sine regioner. Disse skal granske dødsulykkene som inntreffer på vegnettet. I 2008 ble denne ordningen evaluert av SINTEF som konkluderte med at utfordringen fremover er å omsette kunnskapen til konkrete tiltak og å implementere disse. Denne masteroppgaven ser på hvorfor anbefalte forslag til tiltak ikke følges opp i større grad. Det benyttes en casestudie for å studere problemet, og formålet er å finne årsaker eller mekanismer som kan forklare hvorfor tiltak ikke blir tilstrekkelig fulgt opp i Statens vegvesen Region nord, samt å fremme forslag til forbedringer.

For å finne ut av dette ble det benyttet ulike metodeverktøy. Det ble gjennomført en dokumentstudie av ulykkesanalyserapportene fra 2008, observasjon av ulykkesarbeidet etter en ulykke høsten 2010, og intervju av ni ledere i Statens vegvesen Region nord. Disse tre metodene ble brukt for å øke forståelsen av granskingsarbeidet, og for å identifisere mulige forskjeller mellom hva som blir sagt i organisasjonen og hva som faktisk utføres. I tillegg var det på denne måten mulig å innhente informasjon om prosessen med de anbefalte tiltakene, etter at de blir sendt fra ulykkesanalysegruppen.

I dette masterarbeidet er noen av de presenterte teoribidragene blitt bekreftet og andre avkreftet som mulige årsaksforklaringer. Det er også noen teoribidrag som det kreves ytterligere studier av for å avklare om de stemmer overens med virkeligheten. Konklusjonen er at flere teori- og empiribidrag kan forklare forskningsspørsmålet. De mest fremtredende årsakene er for det første at det ikke eksiterer et regionalt system eller gode nok prosedyrer for oppfølging og kommunikasjon av tiltak i regionen. For det andre oppstår det konflikter mellom ulike forvaltningsnivåer og mellom ulike tiltak. For det tredje er ikke de økonomiske rammebetingelsene verken forenlig med mengden eller omfanget av de anbefalte tiltakene. Forskningen viser at Statens vegvesen Region nord har store utfordringer med å implementere anbefalte tiltak fra ulykkesanalysegruppen, og man kan stille spørsmål om hvilken læringseffekt eksisterende systemer og prosedyrer har.