10 år med rapportering av uønskede hendelser - hva har vi lært?

Abstract

Rapporteringskulturen på Kårstø kjennetegnes av proaktiv rapportering. 87 % av hendelsene som rapporteres inn, er enten tilløp eller tilstander. Dette er hendelser der ingen faktisk skade eller tap har skjedd. Organisasjonen har utviklet en god rapporteringskultur som har et klima som preges av at personell i høy grad rapporterer sine feil og ulykker. Over 16 000 uønskede hendelser med identifiserte årsaker og tilhørende tiltak er analysert. Dataunderlaget som undersøkes er fra perioden 2006 - 2015. Data stammer fra Synergi databasen som brukes til rapportering og saksbehandling av uønskede hendelser. Problemstillingen som undersøkes er hva vi kan lære om utviklingen i arbeidet med sikkerhet ved et landanlegg ved å analysere uønskede hendelser. Høypålitelig organisasjonsteori med spesielt fokus på organisatoriske faktorer brukes som teoretisk perspektiv for å analysere hendelsene.

Antallet innrapporterte hendelser har en nedadgående trend. Gjennomsnitt for perioden er 1626 per år. I 2015 ble det rapportert inn 672 HMS hendelser. Nedgangen i antall rapporterte hendelser startet i 2011. Det er ikke en klar sammenheng mellom aktivitetsnivå målt i utførte timer og antall innrapporterte hendelser. I en så stor og kompleks organisasjon flyter store mengder informasjon kontinuerlig. Rapportering er en viktig faktor i sikkerhetsarbeidet som kan brukes til brukes til analyse og forebygging.

Organisatoriske faktorer er identifisert som årsak over 1800 ganger i løpet 2006 - 2007. Fra 2008 til 2015 er trenden synkende. Totalantallet rapporterte hendelser viser også en kraftig nedadgående trend fra 2011 – 2015. For faktiske skader er gjennomsnittet 214 skader per år. I 2008 var det 291 skader, i 2015 var det 151. Nedgangen i skader tyder på at Kårstø organisasjonens forebyggende HMS-arbeid virker.

Organisasjonen kan ved å øke fokuset på organisatoriske faktorer, tilløp og tilstander ytterligere heve det forebyggende sikkerhetsarbeidet på anlegget. Det ligger et potensial i bedre utnyttelse av informasjonen i Synergidatabasen.