Læring av uønskede hendelser på tvers av vedlikeholdsentreprenører
Master thesis
Permanent lenke
http://hdl.handle.net/11250/181986Utgivelsesdato
2011Metadata
Vis full innførselSamlinger
- Studentoppgaver (TN-ISØP) [1410]
Sammendrag
Utgangspunktet for denne masteroppgaven er en rapport fra SINTEF presentert på Petroleumstilsynets(Ptil) konferanse “Læring av uønskede hendelser hos vedlikeholdsentreprenører” i november 2010. Rapporten antydet at læringen på tvers av vedlikeholdsentreprenørene var for dårlig. I denne oppgaven har det blitt undersøkt om dette er tilfelle og hvorfor det er slik. Problemstillingen har vært: Hvorfor lærer vedlikeholdsentreprenører i liten grad av hverandres uønskede hendelser?
For å finne ut av dette ble foretatt intervjuer hos 3 selskaper i norsk petroleumsbransje som kan regnes som vedlikeholdsentreprenører. Til sammen ble 14 personer intervjuet. 3 hendelser som er gransket av Ptil ble brukt for å måle læring. Dataene fra intervjuene ble analysert og drøftet opp mot teori om læring av uønskede hendelser.
Undersøkelsen som er gjort viser at det i mindre grad skjer læring mellom vedlikeholdsentreprenørene. De læringsverktøyene som selskapene har for læring av uønskede hendelser er mest fokusert mot at læring skal skje gjennom endring. Resultatene viser også at formelle læringsverktøy er mer brukt enn uformelle. Dette antas å være faktorer som kan være en barriere for læringen og som hindrer dens fulle effekt.
Videre er det gjort funn knyttet til deling og anvendelse av hendelser. For det første er det den faglige nærheten en hendelse har til arbeidet som utføres som gjør hendelsen relevant, ikke hvor det skjer eller hvem som er involvert. Hendelser gransket av Ptil ser ut til ikke å være relevante for alle. Kunden og Ptil bidrar positivt til å spre hendelser, men særlig Ptil burde hatt en mer aktiv rolle i å sikre at alle får tilgang til alle hendelser. De burde også granske mindre alvorlige hendelser enn det de gjør i dag.
Konklusjonen er at læring skjer i mindre grad på grunn av at det er mangler ved læringsverktøyene. Verktøyene må gjøres mer uformelle og de må suppleres av nye for å skape bedre muligheter for læring. I tillegg bør operatører og Ptil jobbe for at alle hendelser som skjer på sokkelen deles mellom alle.
Beskrivelse
Master's thesis in Risk management and societal safety