Læring etter granskninger av uønskede hendelser i Odfjell Drilling

Abstract

Denne oppgaven tar utgangspunkt i hvordan organisatorisk læring forekommer hos en borekontraktør etter granskning av uønskede hendelser. Problemstillingene er rettet mot læring, og stiller spørsmål med hvordan granskningens syn på menneskelige feilhandlinger påvirker forutsetningene for å lære etter uønskede hendelser. Den ser også på hvilken læringseffekt tiltakene generert av granskningsrapporter har. Oppgaven er bygget opp med: - En forstudie for kartlegging av ansattes oppfatning av granskninger og læring; - En teoridel som omhandler Sidney Dekkers teori om nytt og gammelt syn på menneskelige feilhandlinger; - Læringsteori for å definere oppgavens tilnærming til organisatorisk læring; - En dokumentanalyse av 46 granskningsrapporter fra selskapet med fokus på årsaksforhold og tiltak; - Intervjuer med offshorearbeidere og feltobservasjoner fra rigg. Dette gir grunnlaget for til slutt å svare på oppgavens problemstillinger, som diskuteres i siste kapittel, under diskusjon og konklusjon. Oppgaven tar utgangspunkt i den organisatoriske læringssirkelen til Nancy Dixon(1999), og ser på hvordan organisasjonen, gjennom menneskene den består av, evner å nyttiggjøre seg den erfaringen som til enhver tid opparbeides. Da spesielt med fokus på uønskede hendelser og erfaringene knyttet til disse. Ved å legge til grunn Dekkers(2006) teori om at mennesker skaper sikkerhet gjennom praksis, følger det at organisasjonen lærer ved at individ tilpasser sin praksis basert på egen og andres erfaringer. Det er også et vesentlig punkt at denne erfaringen blir generert og integrert i organisasjonen for at organisasjonen skal lære, og ikke bare individene hver for seg. Undersøkelsene viste at; - Læringen etter uønskede hendelser avhenger av hvor stort læringspotensial hendelsen har, og hvor relevante tiltakene som settes er. Tiltakene som anbefales blir generert med utgangspunkt i årsakssammenhengene. Hvor langt tilbake i tid en går for å finne disse avhenger av granskningsgruppens syn på menneskelige feilhandlinger. Slik påvirkes derfor forutsetningene for å lære etter uønskede hendelser av granskningsgruppens syn på og fremstilling av menneskelige feilhandlinger. - Læringseffekt av tiltak er avhengig av om tiltakene er basert på de ”riktige” årsaksfaktorene, om de er forståelige for organisasjonen og ikke minst gjennomførbare i praksis, med tanke på de forutsetningene organisasjonen har. Dette oppnås best ved å involvere personell som skal gjennomføre tiltakene i utarbeidelsen av disse. - Tiltakene som har størst læringseffekt i organisasjonen er ikke nødvendigvis de som er lettest gjennomførbare, men de som er med på å tilpasse gjeldende praksis til å bli sikrere.