| dc.description.abstract | Hensikten med å granske en hendelse i Statoil er å forebygge potensielle ulykker og nestenulykker, samt å dra lærdom av det inntrufne for å forbedre HMS nivået i organisasjonen. Granskingsprosesser er ressurskrevende. Det er også krevende å få læring ut i organisasjonen. I denne oppgaven vurderes det hvordan kreativitet kan bidra til økt forståelse og dermed også bedre læring, fra uønskede hendelser.
En HMS analyse som gikk i dybden på tre tidligere hendelser på Statoils landanlegg ble fulgt under oppgaven. To av hendelsene var gransket mens for den tredje var det gjennomført en dybdestudie. Formålet med HMS analysen var å identifisere bakenforliggende organisatoriske årsaker. Mangelfull risikoforståelse ble påpekt som en av syv sammenfallende organisatoriske årsaker. Denne er også innbakt i de øvrige seks årsakene. Ettersom HMS analysen var meget ressurskrevende ble det jobbet fram ideer for å avdekke tilsvarende gjennom vesentlig mindre ressurskrevende prosesser.
De opprinnelige granskingene og dybdestudien ble sammenlignet med HMS analysen og retningslinjene for gransking. Lederne for de opprinnelige arbeidene ble intervjuet. Formålet var å se etter hvilke årsaker HMS analysen identifiserte utover de opprinnelige granskingene og dybdestudien. Det ble også undersøkt om retningslinjene for gransking ble fulgt og om granskerne brukte kreative metoder under arbeidsprosessene. I løpet av oppgaven gikk metoden i større grad over til nytenkning som ledet fram mot et forslag til en prosess for bedre granskinger og bedre oppfølging av disse. Den foreslåtte prosessen ble diskutert med fem granskingsledere og videreutviklet basert på deres tilbakemeldinger.
Granskingsprosesser synes å fungere godt i Statoil. Men bevisstheten tilknyttet kreativ tenkning og kreative metoder er generelt lav blant granskere. Erfaringsoppsummering blir sjelden utført og oppfølging av granskinger sies å være mangelfull.
For å heve nivået av kreativ tenkning anbefales det at man benytter en ”kreativ agent”. Denne kan eksempelvis bidra med å kurse granskingsledere i kreativitet. Med innblikk i kreative prosesser vil granskingslederne selv kunne vurdere passende metoder i sitt arbeid.
Inkubasjon har gunstig innvirkning på en problemløsningsprosess. Under gransking er det ofte sterkt tidspress slik at inkubasjonen ikke får optimale betingelser. Det anbefales derfor et ”dybdesøk” omtrent tre måneder etter en gransket hendelse. Granskere kan da se nye sammenhenger som følge av nyttig modning mens hendelsen fortsatt er forholdsvis friskt i minnet. Den ”kreative agenten” kan gjerne fungere som en ressurs også under dette ”dybdesøket”.
Det foreslås videre at granskingsledere møtes årlig, gjerne sammen med den ”kreative agenten”, for å utveksle erfaringer samt lete etter sammenfallende årsaker og identifisere nye og forbedrede tiltak, og/eller styrke eksisterende tiltak.
En skisse av hele prosessen er gitt i Figur 1. De intervjuede granskingslederne gav alle sin tilslutning til forslaget som på sikt vil kunne gi mye innsikt gjennom begrenset ressursinnsats. Det er også sannsynlig at den vil bidra til at årsaker lenger bak i årsakskjedene blir fanget opp. Gjennomføring av en slik prosess anses derfor å kunne bidra til forbedring av granskingsprosesser, gi økt læring, kollegialt samhold og på sikt, økt sikkerhet.
Figur 1: Skisse for oppfølging av granskinger
Avslutningsvis ble driftslaboratoriet på Kårstø besøkt i forbindelse med gasseksplosjon i avtrekkskap i april. Det var tydelig at personalet tok innover seg at de ikke hadde hatt full kontroll på sine barrierer når noe slikt faktisk kunne skje. De var derfor opptatt av å finne ut om det også var andre identifiserbare sikkerhetsmangler ved laboratoriet, og satte i gang undersøkelser for å avdekke, og utbedre, slike forhold. Laboratoriet på Sture & Kollsnes gjorde også umiddelbart undersøkelser, de oppdaget og utbedret mangler. Risiko for tilsvarende, og andre, hendelser ble dermed redusert også hos dem. Besøket gav derfor innsikt i læringsprosessen etter en konkret hendelse.
Laboratoriet på Kårstø har et godt arbeidsmiljø, trygghet og åpenhet. Dette er faktorer som indikerer et klima for kreativt potensial, og som antakelig har bidratt betydelig til lærevilligheten i etterkant av hendelsen. | no_NO |
