"Vådeskudd er unødvendig-det finnes ingen unnskyldning." Eller gjør det det?

Abstract

SAMMENDRAG Bakgrunn og formål Politiet har siden de tragiske hendelsene 22/7-2011 vært gjenstand for omfattende granskning og til dels alvorlig kritikk. Gjørv-kommisjonens rapport slo fast at evnen til å erkjenne risiko har vært for liten og at man i politiet har hatt utfordringer med å trekke lærdom av erfaringer. I årene som fulgte har ulike evalueringer, rapporter og masteroppgaver bekreftet det samme bildet av norsk politi. I perioden 25. november 2014 – 3. februar 2016 ble norsk politi midlertidig bevæpnet som følge av at Politiets sikkerhetstjeneste (PST) vurderte trusselbildet mot Norge som skjerpet. I denne perioden ble det innrapportert 28 vådeskudd fra politidistriktene til Politidirektoratet. Formålet med denne studien har vært å undersøke hvordan og i hvilken grad vådeskudd fra perioden med midlertidig bevæpning har blitt fulgt opp i konteksten av James Reasons (1997) teori om god sikkerhetskultur, samt i hvilken grad man kan spore organisatorisk læring fra perioden. Forhåpentligvis vil studien bidra med kunnskap som kan benyttes i arbeidet med å bygge en god sikkerhetskultur slik at nye uønskede hendelser som vådeskudd i større grad kan forebygges. Problemstilling og forskningsspørsmål Studien har hatt som formål å besvare følgende problemstilling: Hva sier 28 vådeskudd i perioden for midlertidig bevæpning i 2014-16 om politietatens sikkerhetskultur? I tillegg ble det utarbeidet fire forskningsspørsmål for å besvare problemsstillingen: 1. Hvilke systemer finnes for rapportering av uønskede hendelser? 2. Hvordan påvirkes politietatens rapporteringskultur av hensynet til Spesialenheten for politisaker? 3. I hvilken grad ble det hentet ut læring fra hendelsene? 4. Medførte læring for vådeskuddene endring i praksis eller rutiner for våpenbehandling?

Metode For å kunne besvare studiens problemsstilling er det valgt et eksplorativt forskningsdesign og en kvalitativ metode der dokumentanalyse og semistrukturerte intervjuer danner grunnlaget for empirien. Det ble gjennomført fem intervju med politiledere fra fem ulike politidistrikt. Resultat og funn Forskningsspørsmål 1. Studien viser at det ser ut til å eksistere to parallelle spor for rapportering av hendelser som vådeskudd. Ett i distriktets HMS-system, og ett i et såkalt politioperativt spor. Et viktig funn i studien er at oppfølging i det politioperative sporet synes å fremstå ustrukturert og tilfeldig. Et slikt tosporet system øker risikoen for at viktig læring kan gå tapt og bli usynlig for politiorganisasjonen som følge av usikkerhet rundt hvilken informasjon som skal følge i hvilket spor. Dermed er det naturlig å anta at risikoen øker for latente feil. Teorigrunnlaget i studien viser at latente feil er vanskelige å oppdage før en ulykke materialiserer seg. Forskningsspørsmål 2. Studien viser at hensynet til Spesialenheten oppleves som belastende for den som har forårsaket et vådeskudd og at frykten for å havne i et "straffespor" gjør noe med motivasjonen til å dele kunnskap om hendelsen. Studiens teorigrunnlag viser at tillit og åpenhet er selve grunnlaget for å utvikle en rettferdig kultur. Elementene i en rettferdig kultur svekkes i møte med den politioperative kulturen som er preget av sterk gruppetilhørighet, lojalitet og intern justis. Et avgjørende funn i denne studien er mangelen på skriftliggjøring ved uønskede hendelser. Disse funnene samsvarer med tidligere rapporter som viser at den politioperative arbeidskulturen i liten grad er skriftlig og at det eksisterer kulturelle utfordringer i politikulturen med hensyn til å drive kontinuerlig forbedringsarbeid. Studien konkluderer med at forholdene knyttet til kulturelle særtrekk og Spesialenhetens undersøkelser om straffbarhet har negativ innvirkning på politietatens rapporteringskultur.

Forskningsspørsmål 3. Studien konkluderer med at politidistriktene delvis har klart å etablere en lærende kultur, hvor endringer som følge av vådeskudd implementeres raskt. Dette til tross for at manglende skriftlighet og varierende grad av systematikk preger distriktenes analyse- og oppfølgingsarbeid. Et helt sentralt funn er imidlertid at slik læring forblir lokal og bidrar i liten grad til organisatorisk læring for politietaten som helhet. Forskningsspørsmål 4. I likhet med forskningsspørsmål nr. 3 om læring, konkluderer studien med at læring fra hendelser med vådeskudd har medført raske og effektive endringer i vedkommende politidistrikt, men i liten grad bidratt til endringer på etatsnivå. Funnet understreker at politietaten, i relasjon til læring og endring ved uønskede hendelser, i liten grad fremstår som én organisasjon. Studiens konklusjon Vådeskudd i perioden for midlertidig bevæpning har gitt politidistriktene viktig læring i håndtering av uønskede hendelser. I lys av Reasons (1997) kjennetegn på god sikkerhetskultur fremstår politietaten likevel som umoden. Dette skyldes hovedsakelig polititjenestemenns usikkerhet rundt system for rapportering, lav grad av skriftlighet, til dels ingen deling av læring mellom distrikt, frykt for represalier ved rapportering og manglende system for organisatorisk læring.