Hvordan granskinger bidrar til å avdekke systemiske årsaker til alvorlige hendelser

Abstract

Norske tilsynsmyndigheter har over lengre tid vært kritiske til og utfordret petroleumsindustriens evne til å lære av alvorlige HMS-hendelser. I tillegg har flere fagforeninger over tid vært kritiske til hvordan Petroleumstilsynet har utøvd sin rolle overfor industrien. Derfor har Petroleumstilsynet i den senere tid vært gjenstand for Riksrevisjonens gransking, som nylig har lagt fram sine konklusjoner. Med dette som bakgrunn har studien satt dagens praktisering av granskingsmetoder inn i en vitenskapelig sammenheng med nyere teori utviklet på forskningsfeltet (kapittel 2). Studien har belyst følgende problemstilling: Hvordan bidrar gransking til å avdekke systemiske årsaker til alvorlige hendelser? Problemstillingen sammen med utdypende forskningsspørsmål har vært utgangspunkt for dokumentanalysen i studien. Et utvalg av 15 formelle granskingsrapporter utarbeidet etter åtte alvorlige hendelser i 2016 gransket av egne eksperter både i respektive ansvarlige selskaper og i Petroleumstilsynet, er valgt som datasett. Her har studien satt spesielt fokus på hva som kommer ut av analysedelen i form av til sammen 158 artikulerte årsaksfaktorer fra rapportene (kapittel 4). Da disse årsakene danner grunnlaget for problemformulering og utvikling av tiltak som iverksettes etter hendelsene for å eliminere eller begrense disse problemene i framtiden, er det avgjørende nødvendig at årsakene gjenspeiler mekanismer som faktisk bidro til utviklingen hendelsene. Alt annet vil bidra til å løse «feil problem». Ved metodisk å analysere de 158 listede årsaksfaktorene opp mot et bredt sett av vurderingskriterier (kapittel 3) som er trukket ut fra moderne forskning presentert i teorikapittelet, tegner studien et rimelig klart bilde av i hvilken grad dagens praktisering av granskingsmetodene bidrar til formålet (kapittel 5). Disse resultatene drøftes opp mot de valgte vurderingskriteriene (kapittel 6) som underbygger studiens sammenfatninger og hovedkonklusjoner (kapittel 7.1). Kort oppsummert viser resultatene at metodene som benyttes enten ikke er egnet til å oppnå formålet med gransking, eller så praktiseres metodene på en måte som ikke gir optimalt utbytte av metoden. I noen tilfeller kan det synes som at begge forhold er tilfellet. Helt konkret viser resultatene at i årsakene som presenteres, beskriver kun 4 % av tilfellene årsaksfaktorer som er kausalt underbygget på et organisatorisk og systemisk nivå, selv om alles forventning er langt høyere. Det innebærer at mye av oppmerksomheten er fokusert på tekniske og operasjonelle forhold som er mer et resultat av de organisatoriske rammebetingelsene. I tillegg er 61 % av årsakene formulert kontrafaktisk, det vil si beskrivelse av forhold som ikke bidro til utvikling av hendelsen. Relativt stor andel av årsakene beskriver tilstander uten at man har gått dypere for å forstå hvordan tilstandene har oppstått. Her ligger der tapte muligheter til dypere læring. Samtidig skinner det gjennom stor variasjon i granskingsteamenes kompetanse og kvalitet i granskingene. På den måten dreies mye av oppmerksomheten over på forhold som ikke bidrar til å løse de underliggende sikkerhetsutfordringene i industrien. Mye av dette er innsats som kan sies å være «energi og ressurser på avveie». Vinklingen i studien må sies å representere et nytt perspektiv til dagens praksis sett i lys av nyere tids forskning og vitenskapelige kunnskap. På den måten utfordrer studien det etablerte. Utfra funnene i studien presenteres anbefalinger til hva henholdsvis selskaper og tilsynsmyndigheter bør gjøre for å bedre kvaliteten på egne granskinger (kapittel 7.2), samtnoen anbefalinger til akademia. Avslutningsvis kommer studien opp med noen forslag til videre forskning på området utfra det behandlede vitenskapelige teoribidraget (kapittel 8). Som en slags medisinsk metafor har herværende studie (Studie I) stilt spørsmålet; «Har legen stilt riktig diagnose til de observerte symptomene hos pasienten?». Med utgangspunkt i samme teoretiske modell som Studie I, bør man følge opp med en Studie II som stiller spørsmålet; «Gitt riktig diagnose, har legen foreskrevet riktig medisin?». Denne må se på i hvilken grad godt avdekkede, kausale årsaksfaktorer blir omsatt til presise problemformuleringer med tilhørende adekvate tiltak som er godt koblet til årsakene og er egnet til å «løse problemet». Til slutt bør en Studie III bygge videre med spørsmålet; «Gitt riktig medisin, har pasienten blitt friskere?». Her må mekanismer for endringsprosesser og implementering av tiltak som gir varige, bærekraftige endringer over tid studeres. På denne måten kan hele sløyfen fra erfarte sikkerhetsutfordringer gjennom analyse, ny innsikt, konklusjoner og iverksatte tiltak lede fram til varig forbedrede prosesser som gir en sikrere virksomhet for både mennesker, miljø og materielle verdier – noe som til syvende og sist også er god business!