Bruk av barrierebegrepet i granskinger etter alvorlige hendelser. En komparativ studie av granskinger utført av Petroleumstilsynet og Statens Helsetilsyn.

Abstract

Temaet for denne oppgaven er bruk av barrierebegrepet. Barrierer er et sentralt begrep i granskinger av ulykker og i litteratur om sikkerhet. Likevel viser teorier om barrierer at det råder en viss uenighet om begrepets innhold og hva det innebærer. Selv om konseptet med barrierer er innført i praksis, påkrevd i regelverk og diskutert i litteratur, hevder barriereforskere at det ikke finnes en felles terminologi på tvers av sektorer. Formålet med masteroppgaven har vært en komparativ studie av hvordan barrierebegrepet brukes på tvers av kontekster og bransjer. Bransjene som har blitt studert er petroleumsvirksomheten offshore og spesialisthelsetjenesten. Det er Statens Helsetilsyn (Helsetilsynet) og Petroleumstilsynet (Ptil) som er tilsynsorgan og gransker alvorlige hendelser i disse bransjene. Da konteksten for de valgte undersøkelsesenhetene er svært forskjellig, har det vært relevant og interessant å gjøre en komparativ studie av deres bruk av barrierebegrepet.

Ved hjelp av en kvalitativ studie av datamaterialet fra 14 utvalgte granskingsrapporter etter alvorlige hendelser, har bruken av barrierebegrepet blitt utforsket og kartlagt. Det foreligger tre forskingsspørsmål som studien bygger på, hvor det innledningsvis ses på hva barrierer er. I tillegg blir det vurdert hvordan tilsynsorganene forstår barrierer og hvordan forståelsen kommer frem i rapportene. Videre vurderes det hva tilsynsorganene kan lære av hverandre når det gjelder barrierebegrepet og læring etter hendelser, i tillegg til hva bransjene kan lære innad i egen sektor. For å kunne drøfte problemstillingen benyttes det teorier som beskriver barrierer, samt karakterisering og klassifisering av barrierer. I tillegg anvendes teorier om ulykkesgransking, ulykkesmodeller, læring etter hendelser, MTO og perspektiv på menneskelige faktorer ved ulykker. Instansenes publikasjoner og regelverk benyttes også som teoretisk rammeverk.

Studien har bekreftet at barrierebegrepet er et omfattende og mangetydig begrep. Både Ptil og og Helsetilsynet har en utstrakt bruk av begrepet i sine rapporter. Bruken av barrierebegrepet og forståelsen som kommer til syne i rapportene er ikke entydig, selv ikke internt i bransjene. Det savnes et klarere skille i rapportene på hva som er barrierer og ytelsespåvirkende faktorer. Helsetilsynet tydeliggjør ikke forskjellen på robuste løsninger og barrierer. Dessuten kaller Helsetilsynet behandlingsregimer for barrierer. I Ptils rapporter vinkles barrieretenkingen mot redudans, mens Helsetilsynet har en dreining mot resiliente systemer. Ptil har et stort fokus på tekniske barrierer og brønnbarrierer i sine rapporter. Helsetilsynet beskriver kun det som er operasjonelle og organisatoriske barrierer. Ptil trekker også frem denne type barrierer. Det kan synes som om Helsetilsynet har et mer bevisst forhold til bruk av begrepet forebyggende og konsekvensreduserende barrierer. Helsetilsynet bruker begrepet mulige barrierer, noe som kan tyde på en løsningsfokusert tilnærming. Petroleumsvirksomhetens regelverk omtaler barrierer. Spesialisthelsetjenesten har fokus på forsvarlighetstenkningen, som henger nøye sammen med hvilke barrierer som må være på plass for å oppnå forsvarlig praksis. Mens Helsetilsynet i et par rapporter trekker frem menneskelig svikt som årsak til hendelser, fokuserer Ptil konsekvent på systemfeil. Til tross for mange ulikheter, synliggjør studien flere likhetstrekk. Det er kun en rapport som benytter systemisk ulykkesmodell, resten benytter epidemiologisk ulykkesmodell. I samtlige rapporter gjøres det funn av aktive, passive og symbolske barrierer. Begge instansene har fokus på barrierer som sviktet eller manglet, noe som samsvarer med at det har blitt utført barriereanalyse. Flere av rapportene omtaler de samme årsaksfaktorene til hendelser, og bransjene har utfordringer med at de samme faktorene påvirker barriereytelsen.

Studien synliggjør at virksomhetene ikke har lært av tidligere hendelser. Barriereanalyser kunne ha vært et godt hjelpemiddel for læring innad i bransjene. Bransjene har også mye å lære av hverandre, særlig da man ser at samme faktorer og årsaksforhold påvirker barrierer og fører til hendelser. Spesialisthelsetjenesten burde sette barrierestyring på dagsorden, slik som petroleumsvirksomheten gjør. Et av de mest overraskende funnene i studien har vært Helsetilsynets utstrakte bruk og forståelse av barrierebegrepet, som ikke er så avvikende fra barriereteorien som forventet. Samtidig viser rapportene at helsepersonell ikke har kjennskap til hva som er barrierer. Et annet uventet funn er Ptils bruk av barrierebegrepet, som ikke alltid samsvarer med det som skisseres i deres egne publikasjoner. På bakgrunn av de funn som har blitt gjort, ses ikke nødvendigvis en unison bruk av barrierebegrepet på tvers av bransjer som viktig. Like fullt savnes det at et mer bevisst forhold til en felles forståelse av begrepet innad i bransjene.