Læring av tilsyn - En dokumentanalyse av Statens vegvesens evne til læring

Abstract

Det langsiktige målet for transportsikkerhetspolitikken i Norge er en såkalt nullvisjon for ulykker. For å nå dette målet må trafikksikkerhet ha prioritet, og læring av tidligere ulykker for å forebygge tilsvarende hendelser må være en svært viktig del av dette arbeidet. På denne bakgrunn er Statens vegvesen sin evne til læring helt sentral, og argumentet for oppgavens problemstilling: «Har Statens vegvesen endret sin praksis i forbindelse med oppfølging av sikkerhetstilrådninger fra Statens havarikommisjon for transport i etterkant av tilsynsrapporten fra Vegtilsynet i 2013?» For å kunne svare på dette er det gjennomført en kvalitativ dokumentanalyse for å studere tidligere praksis opp mot nåværende praksis. For å bli kjent med tidligere praksis ble det valgt ut blant annet en rapport fra Transportøkonomisk institutt (2010) og en fra Vegtilsynet (2013), som har sett på nettopp praksisen Statens vegvesen hadde rundt oppfølging av sikkerhetstilrådning tidligere. Gjennomgang av lukkingstekster og en grundig gjennomgang av nåværende prosedyrer via Statens vegvesen sitt kvalitetssystem gav innblikk i nåværende praksis. Dette er blitt sett i lys av relevant teori om både organisasjonslæring og sikkerhetskultur. Dokumentanalysen viser at Statens vegvesen har endret sin praksis, og oppfølgingene av sikkerhetstilrådninger ser nå ut til å foregå på en strukturert måte, som i større grad sikrer god informasjonssikkerhet og læring for organisasjonen. Allikevel er det forbedringspotensial, særlig med hensyn til evaluering og oppfølging av iverksatte tiltak.