Et nytt syn på ulykkesgranskning - en studie av perspektivers forekomst i granskningsrapporter

Abstract

Det finnes mange forskjellige teorier som søker å forklare hvorfor og hvordan ulykker intreffer. I etterkant av en ulykke, når hendelsen skal granskes, vil bevisst eller ubevisst valg av teori være styrende for hele granskningsprosessen. Hva man ser etter, hvordan funnene man gjør tolkes og forstås og hvilke konklusjoner som trekkes vil være styrt av de rådende teoretiske perspektivene. Jeg har i denne oppgaven analysert fire rapporter etter ulykkesgranskninger, to produsert av Petroleumstilsynet og to av Statens havarikommisjon for transport. Målet har vært å avdekke hvilke ulykkesperspektiv som kommer til uttrykk i rapportene, med spesielt fokus på individperspektivet og samfunnsperspektivet. Kort fortalt går individperspektivet ut på å holde enkeltpersoner ansvarlige for en ulykke, mens samfunnsperspektivet fremmer en søken etter årsaksfaktorer på myndighetsnivå. Fra utvalgt relevant teori om ulykker har jeg satt sammen en oversikt over nøkkelkonsepter som kjennetegner de ulike perspektivene. Deretter har jeg gått gjennom granskningsrapportene og ved å benytte disse indikatorene slått fast hvilke perspektiver som gjør seg gjeldende. Det viser seg at det dominerende perspektivet i alle rapportene er HROperspektivet. Dette har nok sammenheng med at perspektivet innbefatter et stort antall relevante elementer for ulykkesgranskningene. Overraskende fant jeg at individperspektivet også forekommer, dog i mye mindre grad. Samfunnsperspektivet fremtrer ikke i det hele tatt i Petroleumstilsynets granskningsrapporter, men Havarikommisjonen har inkludert komponenter fra samfunnsperspektivet i begge sine rapporter. Vi ser altså at det til tross for systemorienterte granskninger likevel hender at enkeltpersoner holdes (indirekte) ansvarlig for ulykkeshendelser. Det er et stort potensial for ytterligere inkludering av samfunnsperspektivet i ulykkesgranskninger, ved å vurdere en ulykke i en bredere samfunnsmessig kontekst, og ved å involvere aktører på politisk nivå og myndighetsnivå.