Den som aldri har gjort en feil, har aldri prøvd noe nytt - Albert Einstein

Abstract

Sammendrag

Bakgrunn Regjeringens mål er å styrke det nasjonale arbeidet innen kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å redusere og forebygge omfanget av pasientskader. God pasientsikkerhet forutsetter at helseforetakene får innsikt i uønskede hendelser og nestenhendelser, lærer av det, og at de aktivt forebygger at hendelsene gjentar seg. Likevel bekrefter flere forskningsstudier at ideelle læringsforhold ikke er til stede og at kulturen preges av underrapportering.

Hensikt For å kunne utvikle intervensjoner som vil oppmuntre sykepleiere til å rapportere, må det først identifiseres hvilke barrierer sykepleiere står overfor. Hensikten med oppgaven er derfor å kartlegge hvorfor sykepleiere unnlater å rapportere uønskede hendelser og nestenhendelser, for å kunne identifisere medvirkende faktorer til underrapportering.

Metode Integrativ litteraturoversikt er brukt som metode. Fem empiriske forskningsartikler utgjør datagrunnlaget, herunder tre kvantitative- og to kvalitative artikler. Fribergs analysemodell er brukt for dataekstraksjon og sammenstilling av funn. Oppgavens resultater drøftes gjennom ulike teoretiske plattformer, tidligere forskning, annen aktuell litteratur og gjennom egne refleksjoner og vurderinger. Samlet sett er dette med på å besvare oppgavens hensikt.

Resultater Resultatene bekrefter at underrapportering forekommer. Årsakene skyldes at sykepleiere opplever frykt, usikkerhet, høyt arbeidspress, manglende støttestrukturer, lite brukervennlige rapporteringssystem og manglende respons på rapporteringsatferd i møte med rapportering av uønskede hendelser og nesten-hendelser.

Nøkkelord Pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring, rapporteringskultur, underrapportering, uønskede hendelser, nesten-hendelser, sykepleiere, sykehus, årsaker, barrierer, medvirkende faktorer.