Læring etter hendelser: Hvordan forbedre erfaringsoverføring etter granskninger av uønskede hendelser? Learning from incidents: How to improve experience transfer after investigations of unwanted events?

Abstract

Denne masteroppgaven handler om erfaringsoverføring og læring etter uønskede hendelser i den norske petroleumsvirksomheten. Bakgrunnen for oppgaven er tidligere forskning som viser at organisasjoner i den norske petroleumsvirksomheten ikke lærer tilstrekkelig etter uønskede hendelser. Selv om det blir brukt tid og ressurser på å gjennomføre granskninger, blir ikke hele læringspotensialet tatt ut i tilstrekkelig grad, og manglende læring fra tidligere hendelser er et tilbakevendende tema når uønskede hendelser granskes.

Formålet med denne oppgaven har vært å se på kjeden av informasjonsflyt etter granskninger av uønskede hendelser, og om, og hvordan informasjonsdelingen resulterer i reell læring. Videre ble det undersøkt nærmere hvorfor dagens praksis for erfaringsoverføring eventuelt ikke fører til læring i organisasjoner, og deretter hva som bør forbedres slik at organisasjoner i den norske petroleumsvirksomheten i større grad kan lære av tidligere hendelser, og forebygge lignende hendelser i fremtiden.

For å finne svar på dette har jeg brukt flere ulike teorier om granskning, erfaringsoverføring og organisatorisk læring for å se hvordan teorien legger opp til hvordan erfaringsoverføring og læring bør gjennomføres, og brukt dette som et utgangspunkt for å se hvor det svikter i dagens praksis for erfaringsoverføring i den norske petroleumsvirksomheten, og hva som eventuelt bør gjøres for å forbedre dette.

For å samle data til oppgaven har jeg tatt i bruk intervjuer. For å få et godt grunnlag for å svare på oppgaven har jeg intervjuet ansatte i ulike stillinger i hele kjeden av informasjonsflyt, fra plattformsjefer til ansatte på «gulvet», i tillegg til ansatte offshore og en ansatt onshore.

Resultatene i denne oppgaven viser at dagens praksis for erfaringsoverføring i den norske petroleumsvirksomheten resulterer i læring til en viss grad, men at det er et stort forbedringspotensial, spesielt knyttet til rapporteringssystemet Synergi, innholdet i granskningsrapportene og prioritering av tid.