En analyse av Statens helsetilsyn sine tilsyn ved alvorlige hendelser: Kan bruk av SEIPS-modellen øke læringsutbyttet?

Abstract

Det er normalt for mennesker å gjøre feil. Noen mennesker har arbeid som gjør at feilen kan få store konsekvenser for livet til andre mennesker. Helsepersonell har et stort ansvar hvilende på skuldrene sine. Feil kan få store konsekvenser for pasientene. Når det oppstår alvorlige hendelser som er utenfor påregnelig risiko i helsevesenet vårt skal Helsetilsynet undersøke hendelsene. Helsetilsynet skal ved slike tilfeller undersøke både om helsepersonell og virksomheten har handlet faglig forsvarlig i forhold til lover og regler, og lære av hendelsene. Formålet med undersøkelsen skal være læring og forbedring (Ytterdahl mfl., 2023). Gjennom en innholdsanalyse av rapporter fra Helsetilsynet sine tilsyn ved alvorlige hendelser mellom 01.01.2022 og 10.03.2023 undersøker denne oppgaven hvordan alvorlige hendelser granskes av Helsetilsynet. Resultatene fra innholdsanalysen blir brukt for å se om bruk av SEIPS-modellen kan øke læringsutbyttet av Helsetilsynet sine granskninger. Det argumenteres for at SEIPS-modellen kan øke læringsutbyttet av Helsetilsynet sine granskninger på flere forskjellige måter. Bruk av SEIPS-modellen som et felles metodeverktøy vil sikre et bredt systemperspektiv, og bidra til å skape en tydeligere grense mellom individ- og systemansvar. Det argumenteres også for at bruk av SEIPS-modellen vil redusere antakelser og øke kunnskapsgrunnlaget for utarbeidelse av tiltak, samt økonomiske evalueringer av tiltakene.