Hvordan kan granskning etter uønskede hendelser bidra til organisatorisk læring hos en boreentreprenør?

Abstract

Ett av hovedformålene med granskning av uønskede hendelser er å lære, for å unngå at lignende hendelser skjer igjen. I petroleumsindustrien brukes store menneskelige og økonomiske ressurser på granskninger, men det viser seg allikevel at det er et stort uutnyttet potensiale for læring i hendelsene som granskes. Dette kan i verste konsekvens føre til at lignende uønskede hendelser skjer igjen. Målet med denne studien har vært å øke forståelsen av hvordan granskninger bedre kan benyttes i læringsarbeidet hos en boreentreprenør. Problemstillingen for oppgaven er «Hvordan kan granskning etter uønskede hendelser bidra til organisatorisk læring hos en boreentreprenør?».

Studien er gjennomført som et casestudie, der Maersk Drilling har vært casen. Det er brukt kvalitative metoder i studien; 8 intervjuer er gjennomført samt dokumentanalyse.

Studien har vist at organisatorisk læring kan omhandle et kunnskapsaspekt, ved at organisasjonens kunnskap endres, og et handlingsaspekt, ved at kunnskap fører til handling. Organisatorisk læring medfører endring. Eksempler på endringer etter granskning av uønskede hendelser kan være fysiske endringer, endringer i opplæring og kompetanse til personell, i vedlikeholdssystem eller i styringssystem. Endringene kan inntreffe både på individ- , gruppe- og organisasjonsnivå. Organisatorisk læring foregår i en dynamisk prosess mellom disse nivåene, der viktige læringsprosesser er intuisjon, fortolkning, integrering og institusjonalisering. Studien viser at disse prosessene er relevante for organisatorisk læring i Maersk Drilling.

Maersk Drilling gjennomfører granskninger av uønskede hendelser etter definerte kriterier, og studien avdekket at selskapet har et godt grunnlag for å hente ut læringspotensiale i granskninger. Granskning av uønskede hendelser kan avdekke forbedringer Maersk Drilling bør inkorporere i organisasjonen. Granskningsprosessen i organisasjonen starter med at hendelser registreres i Synergi, og består i tillegg av tre steg; 1) Planlegg granskning, 2) Utfør granskning og 3) Publiser og følg opp granskning. For å få til en prosess for læring etter uønskede hendelser mangler Maersk Drillings granskningsprosess et steg for evaluering av implementerte tiltak og evaluering av læringsprosessen. Dette siste steget anses som vesentlig for å sikre at granskning etter uønskede hendelser bidrar til organisatorisk læring. Studien har avdekket at alle stegene i en læringsprosess potensielt kan hemmes, med det resultatet at læring som kommer videre til neste steg reduseres. I tillegg til at evaluering ikke gjøres trekkes det spesielt frem at virksomheten hovedsakelig benytter en granskningsmetode til alle typer hendelser, samt at måten tiltak utvikles på kan ses nærmere på for å øke læringspotensiale i hendelsene. Det bør ses inn på hvordan hemmere kan reduseres, slik at uønskede hendelser resulterer i mest mulig læring.

Maersk Drilling bruker begrepene organisatorisk og operasjonell læring i styringssystemet, uten at disse begrepene er definert. Dette gjør at ulik tolking av begrepene kan legges til grunn, og i oppgaven stilles spørsmål om organisatorisk læring er et godt begrep for å uttrykke hva selskapet ønsker å få ut av granskninger.

Avslutningsvis viser studien at organisatorisk læring etter uønskede hendelser foregår i et komplekst sosio-teknisk system, som ulike nivå i Maersk Drilling er del av. Læringsutbytte vil derfor påvirkes ikke bare av organisasjonen, men også av andre aktører som blant annet lovgivede myndigheter, tilsynsmyndigheter, kunder og publikum samt såkalte stressorer i miljøet.

One of the main purposes of investigating unwanted incidents is to learn, to prevent similar incidents from happening again. In the petroleum industry, large human and financial resources are spent on investigations, but it still turns out that there is a large unused potential for learning in the incidents that are investigated. This can in worst consequence lead to similar unwanted events happening again. The aim of this study has been to increase the understanding of how investigations can be utilized more the learning processes of a drilling contractor. The research question for the thesis is "How can investigation of unwanted incidents contribute to organizational learning of a drilling contractor?".

The study was conducted as a case study, where Maersk Drilling has been the case. Qualitative methods have been used in the study; 8 interviews were conducted as well as document analysis. The study has shown that organizational learning has a knowledge aspect, in that the organization's knowledge changes, and an action aspect, in that knowledge leads to action. Organizational learning leads to change. Examples of changes after an investigation of unwanted incidents can be physical changes, changes in training and competence of personnel, in maintenance systems or in management systems. The changes can occur at both individual, group and organizational level. Organizational learning takes place in a dynamic process between these levels, where important learning processes are intuition, interpretation, integration, and institutionalization. The study shows that these processes are relevant for organizational learning in Maersk Drilling.

Maersk Drilling conducts investigations of unwanted incidents according to defined criteria, and the study revealed that the company has a good basis for extracting learning potential in investigations. Investigation of unwanted incidents may reveal improvements Maersk Drilling should incorporate into the organization. The investigation process in the organization starts with incidents being registered in Synergi, and also consists of three steps; 1) Schedule an investigation, 2) Perform an investigation and 3) Publish and follow up an investigation. To achieve a process for learning after unwanted incidents, Maersk Drilling's investigation process lacks a step for evaluating implemented measures and evaluating the learning process This last step is considered essential to ensure that investigation of unwanted incidents contributes to organizational learning. The study has revealed that all the steps in a learning process can potentially be inhibited, with the result that learning that goes on to the next step is reduced. In addition to the fact that evaluation is not done, it is emphasized that the company mainly uses one investigation method for all types of incidents, and that the way actions are developed can be looked at in more detail to increase the learning potential in the incidents. Consideration should be given to how inhibitors can be reduced, so that unwanted incidents result in as much learning as possible.

Maersk Drilling uses the terms organizational and operational learning in the management system. However, these terms are not defined. This means that different interpretations of the concepts can be used as a basis, and in the thesis, questions are asked whether organizational learning is a good concept for expressing what the company wants to get out of investigations.

In conclusion, the study shows that organizational learning after unwanted incidents takes place in a complex socio-technical system, of which different levels in Maersk Drilling are a part. Learning outcomes will therefore be affected not only by the organization, but also by other actors such as legislative authorities, supervisory authorities, customers, and the public as well as so-called stressors in the environment.