Nasjonal meldeordning for uønskede hendelser og læring i sykehus: – en case-studie om læringsnotaters reise i et sykehus

Abstract

Forvaltningen av uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten ble i 2012 flyttet til Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. De har blant annet publisert læringsnotat basert på en aggregering av uønskede i spesialisthelsetjenesten. Læringsnotatene kartlegger årsaksforhold og foreslår forebyggende strategier basert på hendelsesaggregeringen. Det etterspørres kunnskap omkring hvordan læringsnotatene er distribuert og anvendt i helseforetakene. Hensikten med denne studien er å skaffe kunnskap om hvordan læringsnotater formidles og anvendes på ulike nivåer i et sykehus. Studien har søkt å besvare følgende problemstilling: Hvordan bidrar Kunnskapssenterets læringsnotat til læring på ulike nivåer i et sykehus og hvilke forbedringsområder finnes? Metoden har vært en kvalitativ case-studie av en klinikk ved et sykehus. Data er samlet gjennom en triangulering av semi-strukturerte intervjuer og dokumentanalyser. Utvalget har vært 16 informanter, både jordmødre, leger, mellomledere, ledere og kvalitetsstab. Utvalget av dokumenter til analyse har bestått av to læringsnotater, et internt notat i klinikken og et organisasjonskart. Resultatet har vist at distribusjonen av læringsnotater stopper opp på et klinikknivå, hvor notatene er blitt reflektert over og diskutert. Distribusjonen når ikke ut til ansatte med pasientkontakt, slik læringsnotatene også er tiltenkt. Det ene notatet harmonerer med klinikkens praksis, mens det andre notatet fordrer samarbeid på tvers av instanser ved sykehuset og har ikke blitt implementert i organisasjonen. Studien har konkludert med læringsnotatene er nyttige og relevante for praksisfeltet, hvor notatene har skapt refleksjon og diskusjon på et klinikknivå. Forbedringsområder er å spre notatene helt ut i organisasjonen. Da trengs en større inkludering av ansatte i endringsprosesser, godt planlagt møtevirksomhet, med gjentakende møter for ulike grupper. Fargekodet epost med kortfattet og relevant informasjon, er foreslått som en nyttig direktemeldingskanal for informasjonsformidling.