Grunnlag og vurdering av kommunal hjemmesykepleieorganisering; hvordan politikere og administrativ ledelse beskriver og vektlegger kvalitet og pasientsikkerhet - en sammenlignende case studie av to norske kommuner

Abstract

Among all health services provided by Norwegian municipalities, home care is the largest, with an increasing number of clients. The way home care is organized can improve or worsen both the quality and patient safety. This includes for example the number of employees a patient must relate to, but equally important is whether the municipality combines a so-called “objective-driven” management both in terms of surveying and execution of care”. According to the Norwegian Government, the organization of home care should be founded on evidence-based research. Consequently there is a need for a better understanding and knowledge of how municipal decision makers justify and assess today’s organization of home care, as well as how they emphasize quality and patient safety. The research question in this thesis is: How do the administrative and political management in two Norwegian municipalities justify and assess today’s organization of home care? This research is based on a comparative case study of two municipalities, which organize home care based on a purchaser-provider model. Through this way of organizing the patient’s care needs are defined (a “care decision”) by others (the “purchaser”) than those who provide the care. Data collection is based on focus group interviews with respectively 4 and 5 local politicians in each municipality and an individual interview with the respective administration manager, as well as municipal documents. The data from the two municipalities were analysed and compared using qualitative content analysis. In both municipalities the proposals from the administration have a significant impact on how home care is organized, whereas evidence based research and “health promotion” has very little significance. The role of the local politicians seems marginalized as they are only involved in the decision phase. Furthermore, there seems to be a large distance between the decision makers' level and the patient level. The case study also reveals several differences between these two municipalities. In contrast to the smallest municipality, the purchaser-provider organization, reporting and “care decision” requirements, and in particular economy seem to play a significant part in the biggest municipality. Despite a fairly broad understanding of quality and patient safety among the decision makers, the smallest municipality seems to emphasize this to only some extent on daily basis, and the bigger municipality even less. A common feature in both municipalities is that merging of home care teams is expected to be beneficial. But this seems to be a paradox, as both the municipal documents, as well as the politicians and administration manager stress that the most important is that the patient has the fewest possible employees to relate to. In this study, the way the municipalities currently organize home care is considered complex and fragmented. Besides, it’s doubtful if it meets the legal requirements for quality and justifiability. In accordance with recently issued White Papers, municipal decision-makers are recommended to: (1) focus on local health promotion based on the citizen's quality of life, (2) identify the local (health) needs, network and resources, (3) base home care, funding and municipal organizational structure on this. Especially as research indicates that this organizational approach will not only lead to better health in the community, but also to more satisfied patients / citizens and employees, as well as cost reductions.

Blant alle helsetjenestene som tilbys i kommune-Norge er hjemmesykepleie den største, med et økende antall tjenestemottakere. Hvordan hjemmesykepleie er organisert kan forbedre eller forverre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette gjelder blant annet hvor mange ansatte en pasient må forholde seg til, men det kan også være av betydning om kommunen kombinerer en såkalt mål- og resultatstyring med både kartlegging og utøvelse av pleien. Ifølge Regjeringen bør hjemmesykepleiens organisering være forskningsbasert. Derfor ønskes det økt kunnskap om hvordan kommunenes beslutningstakere begrunner og vurderer dagens organisering av hjemmesykepleie, samt i hvilken grad kvalitet og pasientsikkerhet vektlegges. Denne oppgaven har studert problemstillingen: Hvordan begrunner og vurderer administrativ og politisk ledelse, i to norske kommuner, dagens hjemmesykepleieorganisering? Studien er basert på en komparativ case studie av to kommuner, som organiserer hjemmesykepleie basert på en en bestiller-utførermodell. Ved en slik organisering defineres pasientens pleiebehov (i et vedtak) av andre (bestilleren) enn de som «utfører» selve pleien. I hver kommune ble data samlet fra et fokusgruppeintervju med henholdsvis 4 og 5 politikere, et individuelt intervju med administrasjonslederen og innsamling av kommunedokumenter. Datamaterialet ble analysert ved bruk av innholdsanalyse og sammenlignet mellom kommunene. I begge kommunene har administrasjonens innstillinger en avgjørende betydning for hvordan hjemmesykepleie organiseres, mens forskningsbasert kunnskap og folkehelsearbeid har veldig lite betydning. Lokalpolitikernes rolle virker marginalisert ved at de først kommer på banen i vedtaksfasen, i tillegg virker avstanden mellom beslutningstakernes nivå og pasientnivået stor. Det vises også flere forskjeller kommunene i mellom. I den største kommunen virker bestiller-utførerorganisering, rapporterings- og vedtakskrav, og særlig økonomi å ha stor betydning, noe det ikke gjør i den minste kommunen. Til tross for en ganske bred forståelse av kvalitet og pasientsikkerhet blant beslutningstakerne, ser dette i praksis bare ut til å vektlegges i middels grad i den minste kommunen, mot lite i den største. Et fellestrekk hos begge kommunene er at det forventes fordeler ved sammenslåing av team/virksomheter som arbeider innen hjemmesykepleie. Men dette virker paradoksalt, da det i kommunenedokumentene, samt blant politikerne og administrasjonslederen fremheves som viktigst at pasienten får færrest mulig ansatte å forholde seg til. Hvordan kommunene nå organiserer hjemmesykepleie vurderes i denne studien som kompleks og fragmentert, i tillegg betviles om organiseringen oppfyller lovkravene for kvalitet og forsvarlighet. I samsvar med nyere Stortingsmeldinger anbefales kommunenes beslutningstakere å: (1) ha fokus på helsefremming i lokalsamfunnet med utgangspunkt i borgerens livskvalitet, (2) kartlegge lokalsamfunnets (helse)behov, nettverk og ressurser, (3) basere hjemmesykepleiens organisering, finansiering og kommunens organisasjonsstruktur på dette. Særlig da forskning tyder på at en slik tilnærming og organisering ikke bare kan føre til bedre helse i lokalsamfunnet, men også mer fornøyde pasienter/borgere og ansatte, samt økonomiske besparelser.