Assessing patient safety challenges in the initial care of older trauma patients in Norway

Abstract

Denne avhandlingen bygger på ett enkelt premiss: eldre pasienter har rett til akuttbehandling av høy kvalitet når de blir alvorlig syke eller skadde. Traumesystemer gir pasienter de beste sjansene for å overleve med god livskvalitet etter alvorlige skader, også for eldre pasienter. Disse systemene har som mål å skape sømløs informasjons- og behandlingsflyt fra skadestedet til rehabilitering. Planen som beskriver systemet, stiller like krav til prehospitale og inhospitale tjenester over hele landet. Det norske traumesystemet skal ivareta alle pasienter med alvorlige skader, uavhengig av bakgrunn eller hvor de skades. Imidlertid har studier fra sammenlignbare traumesystemer internasjonalt avdekket bekymringsfulle ulikheter i traumeomsorgen for eldre, og spesifikt de med alvorlige hodeskader. Derfor var målet med denne avhandlingen å vurdere om det eksisterer utfordringer knyttet til pasientsikkerhet i den initiale behandlingen av eldre traumepasienter i Norge. Gjennom analyser av data fra Nasjonalt Traumeregister og fokusgruppeintervjuer med involverte klinikere, har denne avhandlingen identifisert utfordringer knyttet til pasientsikkerhet i det nåværende systemet, men også styrker. To studier fokuserte på epidemiologien til og behandlingen av den generelle traumepopulasjonen, og sammenlignet eldre og yngre voksne. De påfølgende to studiene fokuserte på pasienter med isolerte hodeskader som ble innlagt på ikke-nevrokirurgiske akuttsykehus. Vi undersøkte pasientforløp og hvilke faktorer som påvirket beslutningen om å overføre pasienter mellom sykehus, inkludert rollen til alder og tidligere sykdommer. Våre studier avdekket i hovedsak utfordringer knyttet til prehospital behandling. Eldre traumepasienter fikk sjeldnere avansert prehospital behandling, til tross for sammenlignbar skadealvorlighetsgrad. De ble sjeldnere møtt av et team med lege og paramedisiner, fikk sjeldnere avanserte intervensjoner og ble sjeldnere transportert med luftambulanse. Ved sykehusinnleggelse ble de sjeldnere møtt av et traumeteam og hadde lavere innleggelsesrater i traumesentre. Vi fant at mer enn en tredjedel av eldre traumepasienter hadde alvorlige hodeskader. Eldre pasienter ble sjeldnere intubert før ankomst på sykehus, til tross for en Glasgow Coma Scale score under 9. Videre observerte vi at eldre pasienter med isolerte moderate til alvorlige hodeskader i større grad ble henvist til ikke-nevrokirurgiske sykehus som primærsykehus, sammenlignet med yngre pasienter. Faktorer som alder, tidligere sykdommer og funksjonsnedsettelser før skaden, reduserte sannsynligheten for overføring til et nevrotraumesenter. Den komplekse beslutningsprosessen rundt overføring var også sårbar for kommunikasjonsfeil. Imidlertid identifiserte våre studier også viktige styrker ved det nåværende systemet. Når et traumeteam ble aktivert ved sykehusinnleggelse, var det få klinisk signifikante forskjeller i behandlingen mellom unge og eldre voksne. Og klinikere forsøkte å ta pasient-sentrerte beslutninger om hvem som skulle overføres for spesialisert nevrotraumebehandling basert på individuelle pasienters helsetilstand og sjanser for positive resultater. Dette arbeidet er den første større studien av pasientsikkerhetsutfordringer for eldre traumepasienter i Norge. Arbeidet har bekreftet at utfordringer knyttet til pasientsikkerhet, som er vist i studier fra andre land, også eksisterer her, i en skandinavisk sammenheng preget av et offentlig finansiert helsevesen. Videre har det gitt ny innsikt om bruken av lege-paramedisiner-team i omsorgen for eldre traumepasienter. Det har også bidratt med kunnskap om behandling av eldre pasienter med hodeskader i velutviklede traumesystemer, og dermed styrket et internasjonalt forskningsfelt i utvikling. Å avdekke problemer innenfor et system fungerer som en grunnstein for å løse dem. I dette perspektivet belyser denne avhandlingen ikke bare eksisterende utfordringer, men legger også kursen for fremtidig innsats: det bør forskes videre på bedre systemer for utkall av prehospitale ressurser, beslutningsstøtte for prehospitalt personell og forbedret kommunikasjon mellom sykehusene knyttet til overføring av hodeskadepasienter. I en nært forestående framtid hvor befolkningen eldes og presset på helseressursene øker, blir viktigheten av god ressursallokering og god behandling av eldre enda mer påtrengende. Disse målene er oppnåelige gjennom fortsatt forbedring av traumesystemet.

ENGLISH SUMMARY This thesis builds on one simple premise: older patients have the right to highquality emergency care when critically ill or injured. Optimal chances of survival and good quality of life after severe injuries are primarily achievable through trauma systems, also for older people. These systems mandate requirements for both prehospital and in-hospital services, aiming to establish a seamless transition of information and care from the incident site to rehabilitation. The Norwegian trauma system embraces all patients regardless of their background or the location of their injuries. However, studies from comparable trauma systems internationally have found concerning disparities in care for older trauma patients in general and patients with head injuries in particular. The aim of this thesis was, therefore, to assess whether patient safety challenges exist in the initial care of older trauma patients in Norway. Through analyses of data from the national Norwegian Trauma Registry and focus group interviews with involved clinicians, this thesis identified patient safety challenges in the current system, but also strengths. Two studies focused on the epidemiology and management of the general trauma population and compared older and younger adults. The subsequent two studies focused on patients with isolated traumatic brain injuries (TBI) admitted to nonneurosurgical acute care trauma hospitals. We investigated care pathways and which factors influenced interhospital transfer, including the role of age and comorbidities. Our studies predominantly revealed prehospital challenges, with older trauma patients receiving less advanced prehospital care despite comparable injury severity. Notably, they received prehospital doctor/paramedic team attendance, advanced interventions, and air ambulance transportation less frequently. Upon hospital admission, they were less often met by a trauma team and showed lower trauma center admission rates. Older patients showed an almost 5-fold 30-day mortality rate. We found that more than every third of older trauma patients had a severe head injury. Older patients underwent prehospital intubation less frequently despite Glasgow Coma Scale scores <9. Furthermore, we observed that older patients with isolated moderate-to-severe TBI were more frequently directed to nonneurosurgical hospitals for primary admission than their younger counterparts. Factors such as advanced age, comorbidities, and preinjury functional impairments contributed to a reduced probability of interhospital transfer to a neurotrauma center. The intricate transfer decision process exhibited susceptibility to communication errors. However, our studies also identified important strengths of the current system. When a trauma team was activated upon hospital admission, there were few clinically significant management differences between young and older adults. And clinicians tried to make patient-centered decisions about whom to transfer for specialized neurotrauma care based on individual patients’ health statuses and chances of favorable outcomes. This undertaking is the first large study to assess patient safety challenges for older trauma patients in Norway. It has confirmed that patient safety challenges comparable to those found in studies from other countries also exist here, in a Scandinavian setting characterized by a publicly funded healthcare system. Moreover, it has unveiled novel insights about the use of doctor/paramedic teams in the care of older trauma patients. And it has contributed information about traumatic brain injury management of older patients within mature trauma systems, contributing to an emerging research field internationally. Identifying problems within a system serves as a stepping stone for their resolution. In this light, this thesis not only underscores existing challenges but also charts the course for future improvement efforts: dispatch of prehospital resources, decision support for prehospital personnel, and improved interhospital communication regarding TBI transfer. As populations are aging and healthcare resources face increasing constraints, the imperative to optimize resource allocation and improve patient outcomes becomes even more pronounced. Through continued refinement of the trauma system, these goals remain attainable.