Patient Safety in Helicopter Emergency Services : Time to lift off? A mixed methods study

Abstract

Background The raised focus on patient safety in healthcare over the last decades has not gained similar attention in helicopter emergency medicine services (HEMS). Research seems to indicate a low number of adverse events in HEMS. However, there is reason to believe that underreporting can explain this and, together with a lack of key definitions and the methodological challenges of researching prehospital operations per se, contribute to the paucity of studies about the extent and nature of patient safety incidents in HEMS. Methods This thesis is based on quantitative and qualitative studies in a mixed methods approach to explore how the conditions of HEMS operations may affect patient safety, emphasising organisational factors, nontechnical skills training and the incident reporting culture. In the first of the three studies, we surveyed medical directors of international HEMS on their perceived patient and flight safety in different medical staffing models. This study also collected information about the various educations, competencies and combinations of such in use in HEMS internationally. The second survey explored the frequency of training and assessment of non-technical skills in Norwegian HEMS. Lastly, in-depth interviews with Norwegian HEMS physicians regarding incident reporting culture and risk areas gave another valuable perspective on the research theme. Results The findings were summarised in the subsequent main themes: The helicopter, the medical crew, transition of care, procedures and checklists, non-technical skills and incident reporting. Recommended actions were categorised after effectiveness using the Action Hierarchy Tool from the Institute of Healthcare Improvement and the “Risk and Incident Analysis – Handbook for the Health Service” by the Norwegian Board of Supervision. System-based changes regarding helicopter size and design of interior, medical competence and staffing and standardisation of medical equipment and protocols with local hospitals are evaluated as the most effective actions, while actions for better use of incident reporting and checklists and initiatives to team training within the crew and with the receiving emergency departments as moderately effective. The least effective measures are based merely on personal compliance, such as double control of medication and coping with fatigue. Conclusion An essential premise for improved patient safety in HEMS is a national and coordinated system for reporting incidents and near misses. This system should facilitate learning between different bases while maintaining anonymity. In addition, other system-based actions should be prioritised to improve patient safety in HEMS. Such actions include helicopter and staffing choices according to mission profiles, standardising medical equipment, medication protocols and the handover process with the local hospitals, and mandatory non-technical skills training and assessment using behavioural marker tools. Further research should explore the rationale behind medical personnel's perception of incidents and reporting culture in more depth and the effect of different staffing models on patient safety.

Bakgrunn Luftambulansetjenesten er en integrert del av helsetilbudet, men fokuset på pasientsikkerhet har ikke vært like sterkt som i helsevesenet forøvrig de siste tiårene. Studier indikerer at det er få uønskede hendelser i luftambulansetjenesten, men dette kan skyldes en høyere terskel for å melde avvik. Mange begreper om pasientsikkerhet er uklart definert, og tradisjonell forskning innen akuttmedisin har vist seg utfordrende. Dermed har vi for lite kunnskap om hendelser som påvirker pasientsikkerheten i luftambulansetjenesten. Metode Denne avhandlingen er basert på kvantitative og kvalitative delstudier ved bruk av mixed-method for å utforske hvordan ulike forhold ved luftambulansevirksomhet kan påvirke pasientsikkerhet. Studien legger særlig vekt på organisatoriske faktorer, trening i og vurdering av ikketekniske ferdigheter samt rapporteringskulturen til medisinsk personell. I den første av de tre studiene undersøkte vi pasient- og flysikkerhet i ulike bemanningsmodeller ved å be medisinske ledere for internasjonale luftambulansetjenester om å vurdere sikkerheten i sin egen tjeneste under ulike typer oppdrag. Denne studien samlet også informasjon om de ulike utdanningene og bemanningsmodellene som er i bruk internasjonalt. Den andre undersøkelsen så på hyppigheten av trening og vurdering av ikke-tekniske ferdigheter i norsk luftambulansetjeneste. I den siste studien ble norske luftambulanseleger intervjuet om erfaringen med avviksrapportering og deres oppfatning av hvilke områder ved tjenesten som var særlig risikoutsatt. Resultat Funnene i studiene kan oppsummeres i følgende hovedtema: helikopteret som arbeidsplattform, den medisinske bemanningen, pasientoverlevering, prosedyrer og sjekklister, ikke-tekniske ferdigheter og avviksrapportering. Anbefalte tiltak ble kategorisert etter effektivitet ved bruk av Action Hierarchy Tool fra Institute of Healthcare Improvement og «Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten» fra Helsedirektoratet. Systembaserte tiltak vedrørende helikopterstørrelse og utforming av interiør og medisinsk bemanning vil ha størst effekt. Standardisering av medisinsk utstyr og felles medikamentprotokoller med lokalsykehus hører også til denne kategorien. Bedre avviksrapportering, økt bruk av sjekklister og tiltak som teamtrening innad i mannskapet eller sammen med akuttmottak ble vurdert som middels effektive. De minst effektive tiltakene er kun avhengige av enkeltpersoner slik som dobbeltkontroll av medisiner og å kunne håndtere fatigue. Konklusjon En viktig forutsetning for bedre pasientsikkerheten er et nasjonalt og samordnet system for rapportering av avvik og nestenuhell. Dette systemet bør legge til rette for læring på tvers av tjenesten samtidig som det ivaretar anonymiteten til de som rapporterer. I tillegg til dette er det avgjørende å prioritere andre systembaserte og organisatoriske tiltak for å øke pasientsikkerheten i luftambulansetjenesten. Disse tiltakene inkluderer å velge helikopter og bemanning som er tilpasset tjenestens oppdragsprofil. Det er også viktig å standardisere medisinsk utstyr, medikamentprotokoller og selve pasientoverleveringen mellom luftambulansen og akuttmottakene på sykehusene. Det anbefales også å innføre systematisk trening og evaluering av ikke-tekniske ferdigheter. Det er nødvendig med ytterligere forskning for å undersøke grundigere helikopterlegenes rapporteringskultur og oppfatning av hendelser. Videre forskning bør også undersøke hvordan ulike bemanningsmodeller påvirker pasientsikkerheten.