"Mangelfull risikoforståelse" - årsaksforklaringen som betyr alt og ingenting. : en studie av begrepsbruk i Petroleumstilsynets granskningsrapporter og potensial for læring i petroleumsindustrien.

Abstract

I Petroleumstilsynets granskningsrapporter brukes ”mangelfull risikoforståelse” som årsaksforklaring i opp til en tredjedel av rapportene. Denne oppgaven er en casestudie av begrepet ”mangelfull risikoforståelse” brukt som årsaksforklaring i granskninger etter ulykker. Hovedmålet var å finne ut hva dette begrepet betyr for de ulike aktørene involvert etter en ulykke, og hvilket læringspotensial det er i å bruke en slik årsaksforklaring. For å finne ut av dette ble det gjort en dokumentanalyse av to granskningsrapporter med denne årsaksforklaringen, selskapenes interne granskning samt brev om pålegg fra myndighetene og svar etter pålegg fra selskapene. I tillegg ble granskere fra Petroleumstilsynet, informanter i operatørselskap og kontraktørselskap intervjuet. Målet var å se om det er en forskjell på den formelle normative strukturen og den faktiske atferden i virksomhetene. I tillegg var intensjonen å forstå hva som skjer i læringsprosessen etter en granskning. Undersøkelsen avdekket et gap mellom den formelle normative strukturen i selskapene, og den faktiske atferden blant de som jobber der. Petroleumstilsynet forholder seg til den formelle normative strukturen, og funnene viser at dette er et utilstrekkelig utgangspunkt i forhold til å generere læring. Dataene i oppgaven indikerer at ”mangelfull risikoforståelse” som årsaksforklaring favner for vidt. Begrepet blir av de fleste tolket til å individforklare selv om det kan være bakenforliggende organisatoriske faktorer som ligger til grunn. Det er kun én av granskerne hos Petroleumstilsynet som konsekvent vil rette fokus mot systemet etter en slik årsaksforklaring. Funnene viser også at Petroleumstilsynets oppfølging etter granskninger er mangelfull. Ved en tettere oppfølging av forbedringstiltak, kunne Petroleumstilsynet i større grad satt press på at den formelle normative strukturen skal samsvare med den faktiske atferden i virksomheten. Og på denne måten signalisert enda sterkere til selskapene enn de gjør i dag at ”papirsikkerhet” ikke er nok alene. Konklusjonen er at bruken av begrepet ”mangelfull risikoforståelse” som årsaksforklaring i granskningsrapporter ikke er godt egnet til formålet, og at selve rapporten og læringsprosessen ikke oppfyller sitt fulle potensial for læring.