| dc.description.abstract | Det kan være utfordrende for organisasjoner å lære etter uønskede hendelser og kriser. En av de industrier som forbindes med risiko, er petroleumsindustrien. Til tross for at industrien selv fremhever at sikkerhet har førsteprioritet, er det mye som tyder på at bildet er mer broket enn som så. Etter utblåsningen på Snorre A (SN-A) i 2004, ble flere læringspunkter knyttet til organisatoriske faktorer identifisert. 19.mai 2010 oppstod en utblåsning på Gullfaks C (GF-C). Flere av de samme læringspunktene ble gjenkjent fra SN-A. Samtidig var hele den internasjonale oppmerksomheten rettet mot Deepwater Horizon katastrofen i Mexicogolfen.
Petroleumstilsynet er bekymret for at tidligere tiltak etter hendelser ikke har gitt resultater som forventet. Det stilles derfor spørsmål om industrien i stor nok grad evner å avdekke bakenforliggende årsaker til uønskede hendelser, som kan føre til bærende endringer. Problemstillingen er:
Hvilke faktorer kan påvirke læring etter uønskede hendelser?
Fokus settes på hva som forårsaker at læring og endring ikke finner sted. Oppgaven undersøker relevante dokumenter vedrørende læring og erfaringsoverføring, granskning og metode, industriens helse, miljø og sikkerhets(HMS)kultur, samt organisasjoners generelle tilnærming til læring og endringer etter uønskede hendelser. De to hendelsene ved henholdsvis SN-A og GF-C vil bli sammenlignet. I samme periode har operatøren vært gjennom store organisatoriske endringer. Heri ligger det en formodning om at disse også kan ha innflytelse på en organisasjons evne til å lære. Metodisk har funnene blitt understøttet og ytterligere detaljert ved intervjuer. 10 nøkkelinformanter tilknyttet petroleumsindustrien i Norge har bidratt til dette.
Med utgangspunkt i at læringsfasen er utfordrende, vil Turner & Pidgeons informasjonsbehandlingsperspektiv og Nancy Dixons organisatoriske læringssirkel kunne forklare hvordan forskjellige faktorer virker inn på læring. Andre teoretiske forklaringer som gruppeprosesser, manglende ledelsesinvolvering og håndtering av informasjon, vil bidra til å forklare i hvilken grad organisasjonene kan avdekke latente forhold og nyttiggjøre seg den informasjon som genereres, for å bli en lærende organisasjon.
Funnene i oppgaven peker på flere faktorer som, hver især og sammen, påvirker læring. Funnene fra SN-A og GF-C peker på manglende fokus på bakenforliggende årsaker og organisatoriske faktorer. Dette til tross for tiltak og langvarig arbeid med HMS. Disse hendelsene har oppstått i en kontekst hvor organisasjonen har hatt mange konkurrerende hensyn som omorganisering, fusjon, kompetansestyring, innføring av nye driftsmodeller og integrerte operasjoner (IO). Samtidig er det sterkt fokus på atferd og etterlevelse.
Identifiserte faktorer som påvirker læring etter uønskede hendelser er:
- Tilnærming til HMS og sikkerhetskultur
Atferdstilnærming er styrende og begrensende for hva som læres, hva som prioriteres og effekten av tiltakene i praksis. Det vil pr. definisjon ikke styrke en sikkerhetskultur.
- Organisasjonens håndtering og tilnærming til informasjon
Gjennomgående for alle faktorer, er at de påvirker både innsamling og bruk av informasjon som er kritisk for identifisering av læringspunkter, latente forhold og for læringsfasen generelt.
- Grad av konkurrerende hensyn og aktiviteter
Mange samtidige aktiviteter i organisasjonene konkurrerer med læringsfasen. Det bidrar til at latente forhold ikke avdekkes eller behandles.
- Ledelsens involvering og prioritering av læring
Bakenforliggende årsaker knyttes ofte til sider ved ledelsen. Involvering og prioritering er styrende for hvilke systemer og kultur som får vokse frem. Disse kan være direkte avgjørende for evnen til å se uønskede hendelser i en helhet.
Konklusjonen er ikke overraskende, men ved hjelp av teoretiske perspektiver og drøfting kan oppgaven bidra til å forklare at disse faktorene nettopp kan påvirke læring. Det er nødvendig at organisasjoner utsatt for risiko har en veloverveid tilnærming til læring samt er bevisst hvorfor og hvordan forskjellige faktorer virker inn. | no_NO |
