Den menneskelige faktors betydning i barrierestyring

Abstract

Masteroppgaven er utført som en avsluttende del av studiet risikostyring og sikkerhetsledelse ved universitetet i Stavanger. Bjørn Ivar Kruke, førsteamanuensis ved universitetet, har vært veileder for studien. Studien er gjennomført i samarbeid med Statoil, og da fortrinnsvis avdeling for konsernrevisjon og granskning.

Barrierestyring er ansett som et viktig middel for å kontrollere storulykkerisiko, både på myndighetsnivå og i Statoil. Barrierene omfatter både tekniske, operasjonelle og organisatoriske faktorer, ref. Styringsforskriften § 5. Oppgaven setter fokus på betydningen av de ikke-tekniske faktorene når det gjelder å kartlegge og styrke det totale sikkerhetsbildet i en organisasjon.

Flyindustrien har arbeidet systematisk med den menneskelige faktoren siden 1970 tallet, og Crew Resource Management (CRM) er utviklet som et rammeverk for å styrke de ikke-tekniske faktorene i sikkerhetsarbeidet. Forskning på adferd, sammen med studier av den svarte boksen etter hendelser, viser at enkelte ferdigheter er av større relevans enn andre. De to grunnleggende kognitive faktorene av betydning er vist å være situasjonsbevissthet og beslutningstaking, mens de to sosiale faktorene er kommunikasjon/team og ledelse som binder det hele sammen. Formålet med studien har vært å undersøke om elementer fra CRM kan brukes til å analysere og å styrke funksjonene til de ikke-tekniske barrierene og med det den totale sikkerheten i oljevirksomheten. Empirigrunnlaget består av observasjoner og samtaler, samt analyser og kartlegging av 20 gasslekkasjer. Studien er kvalitativ og gjennom teorianvendelse er det søkt å vise hvilke arbeidsprosesser, barrierer og grunnleggende CRM elementer som har vært involvert og bidratt til 20 av de største gasslekkasjene i Statoil i årene 2007-2014.

CRM elementene er belyst gjennom markører som indikerer en beste praksis av adferd innen hver av de fire grunnleggende kategorier av ferdigheter. Adferdsmarkørene er utviklet gjennom forskning og har resultert i NOTECHS, et system som evaluerer de ikke tekniske ferdighetene til piloter. Studien viser at de ikke-tekniske faktorene har hatt stor betydning for samtlige av de 20 hendelsene. Situasjonsbevissthet er den faktoren som gjennom dataanalysene har vist å ha absolutt størst betydning for å danne grunnlaget for sikre operasjoner. Den ligger til grunn for menneskelig adferd i alle sammenhenger og utfordres av de sterke kreftene som skapes av blant annet forventninger og gruppedynamikk. Sammen med den andre kognitive faktoren, beslutningstaking, danner den grunnlaget for å forstå hva som påvirker oss til å ta de valg og beslutninger vi gjør i en hektisk hverdag. Grunnfilosofien i CRM bygger at det er menneskelig å feile, men at utviklingen kan stoppes og begrenses. Studien viser ved flere anledninger at samhandling og kommunikasjon har vært viktige bestanddeler for å oppnå dette. Synergieffekten ligger i at team medlemmer fungerer som redundante systemer og avhjelper hverandre under pressede situasjoner. Flere av rapportene underbygger behovet for verifisering gjennom god kommunikasjon, og sjekklister som bør tilgjengelig-gjøres og brukes i definerte sikkerhetskritiske operasjoner. Ledelse er ansett som selve krumtappen i maskineriet, og den faktoren som har mest å bety for at de tre overnevnte faktorer skal fungere.

Hele verdikjeden i Statoil fra leteboring, til prosjektering, bygging, vedlikehold og drift styres via arbeidsprosesser som beskriver planlegging, samhandling og utførelse av de enkelte arbeidsoppgavene i verdikjeden. Resultatene fra studien viser at samhandling, kommunikasjon og ledelse er sentrale elementer gjennom alle steg av en produksjon. CRM elementene treffer godt på det operative planet. Når det gjelder taktisk og strategisk nivå, kan det synes det som om rammeverket har enkelte begrensninger. Adferds-markørene berører i liten grad grensesnittene og utfordringene som ligger i samhandling på tvers av verdikjeden.

Studien viser at mennesker blir påvirket og påvirker hverandre. Vi gjør stadig små og store feil og vi har en begrenset rasjonalitet. Spesielt når vi blir utsatt for pressede situasjoner. Det viser seg gjennom hendelsene at et forsvars uavhengighet fort kan trues om en ikke ser betydningen av de sterke kreftene som ligger latent i psykologiske mekanismer og samhandling. De positive synergieffekten ved teamarbeid er velkjente, men det er også viktig å ta med de sterke negative kreftene som er iboende en gruppedynamikk. Analysene viser at CRM kan bidra til å kartlegge og forstå hvordan menneskelig samhandling påvirker sikkerhetsbildet. Sett i lys av en barrierestrategi og de ikke-tekniske faktorenes betydning for en barrieres funksjon, er dette kunnskap som ikke må ignoreres.