Læring av uønskede hendelser i Aker Solutions MMO - en studie av Lessons Learned

Abstract

Bakgrunn: Læring fra uønskede hendelser er viktig for å oppnå en rekke organisatoriske målsetninger, deriblant å unngå at lignende hendelser skjer igjen. Organisatorisk læring fra uønskede hendelser krever formelle systemer som kan sikre en slik læring. I denne oppgaven har vi sett nærmere på hvordan et konkret verktøy, kalt Lessons Learned (LL), bidrar til organisatorisk læring av uønskede hendelser i Aker Solutions MMO. Teori: Vi har analysert verktøyets bidrag til organisatorisk læring gjennom å anvende Jacobsen og Thorsviks (2013) tre forutsetninger for organisatorisk læring; individuell erfaringslæring, kommunikasjon av erfaringer, og endring i adferd. Forutsetningene har blitt utdypet og supplert med annen relevant teori, og tilpasset LL-verktøyets funksjon og formål. På bakgrunn av det teoretiske rammeverket ble det formulert tre forskningsspørsmål; (1) Hva er innholdet i LL-rapportene? (2) Hvordan overføres erfaringene fra LL-databasen? (3) Hvilke tiltak identifiseres og iverksettes? Med utgangspunkt i forskningsspørsmålene ble verktøyets bidrag til organisatorisk læring, utfordringer som kan hindre eller begrense denne, samt mulige grep for at verktøyet i større grad skal kunne bidra til organisatorisk læring, diskutert. Metode: Oppgaven er utformet som en kvalitativ studie, nærmere bestemt en casestudie. LL-verktøyet har blitt studert innenfor dens kontekst, Aker Solutions MMO. Videre har vi studert LL-verktøyet både offshore og onshore. Tre former for datainnsamlingsteknikker har blitt benyttet; intervju, dokumentanalyse og feltsamtaler. Resultater og konklusjoner: Gjennom å utarbeide LL-rapporter, overføre disse, foreslå og iverksette tiltak, for så å endre adferd, skal LL-verktøyet bidra til organisatorisk læring. Svakheter ved innholdet i rapportene er knyttet til en mangel på nesten-ulykker og positive hendelser i LL-databasen, noe som fører til at læringsinnholdet i den organisatoriske læringen blir begrenset. Opplevd relevans av mindre hendelser, samt opplevd relevans av læringspunktene i rapporten, er andre identifiserte svakheter. Fordi de mindre hendelsene og læringspunktene ikke oppleves som relevante, medfører dette en begrenset bruk av rapportene. I så måte vil den organisatoriske læringsprosessen bli hindret. Videre viser funnene våre at formidling av erfaringene vektlegges fremfor en aktiv bruk av disse, noe som begrenser potensialet for den organisatorisk læringen. I tillegg har vi identifisert to gjennomgående tiltak iverksatt i etterkant av uønskede hendelser; “informasjon ut på 2-minutteren” og “en vurdering av Just Culture-samtale”. Disse tiltakene retter seg mot operatørene, noe som innebærer at det er disse som forventes å endre adferd. Dette mener vi har sammenheng med synet på at menneskelig feil er årsaken til uønskede hendelser og ulykker. At tiltakene retter seg mot en liten del i organisasjonen, det vil si at en liten del av organisasjonen forventes å endre adferd, begrenser også omfanget av den organisatoriske læringen. På bakgrunn av svakhetene vi har identifisert, har vi foreslått noen forbedringspunkter vi mener kan føre til at LL-verktøyet i større grad skal kunne bidra til organisatorisk læring. Vi argumenterer for at organisasjonen bør fremme utforming av rapporter på nesten-ulykker og positive hendelser, at også mindre hendelser er viktige, og at en mer møysommelig prosess knyttet til årsaksbeskrivelser bør vektlegges. Sistnevnte vil kunne bidra til at læringspunktene, og de foreslåtte og iverksatte tiltakene, ikke bare blir rettet mot den skarpe enden, men også andre aktører i organisasjonen. En mer aktiv bruk av erfaringene i LL-databasen bør også fremmes, blant annet gjennom identifisering av erfaringsbærere og en ansvarliggjøring knyttet til disse, samt en beskrivelse av hvordan dette bør gjøres i praksis.