Fra avdekket risiko til økt flysikkerhet: Organisatorisk læring av internundersøkelser av luftfartshendelser i Avinor Flysikring AS

Abstract

I denne masteroppgaven belyses følgende problemformulering: I hvilket omfang og på hvilken måte nyttiggjør Avinor Flysikring AS seg av internundersøkelser av luftfartshendelser for å lære og med det øke flysikkerheten i norsk luftrom? Sentrale spørsmål er hvordan Flysikring benytter internundersøkelser til å lære, hvilke hemmere og fremmere for organisatorisk læring som er tilstede og om Flysikring faktisk lærer av internundersøkelser av luftfartshendelser. Informasjon fra Flysikrings avviksverktøy og intervjuer av ansatte i Flysikring sammenholdes med teorier vedrørende organisatorisk læring, både i en generell kontekst, i en sikkerhetskontekst og i en sikkerhetskontekst innen transportsektoren i Norge. Viktige elementer av teoriene gjenkjennes til en viss grad i Flysikrings arbeid, og regelverkskravene som påligger Flysikring når det gjelder luftfartshendelser er oppfylt. Imidlertid medvirker ulike organisasjonsmekanismer som kultur og ledelse til at arbeidet fremstår som lite helhetlig, tilfeldig og ikke som en bevisst innsats mot et felles mål om organisatorisk læring for på den måten å bidra systematisk til et tryggere norsk luftrom.