| dc.description.abstract | HMS har høyt fokus i dagens arbeidsliv, arbeidstilsynet påpeker at å vurdere risiko i en virksomhet er en kontinuerlig prosess. Det er den enkelte virksomhet som selv har ansvar for å forebygge ulykker og helseskader som følge av arbeid. Arbeidsgiver må sørge for at arbeidsmiljøet og sikkerheten er forsvarlig og tilfredsstillende. Bane NOR har ansvar for forvalting av statens jernbaneinfrastruktur og trafikkstyringen på denne. I forbindelse med gjennomførte tilsyn har Statens jernbanetilsyn kommentert i sine tilsynsrapporter at avvik og uønskede hendelser har en tendens til å gjenta seg. Det er ikke tilstrekkelig grad av læring etter uønskede hendelser. Formålet med oppgaven er i hovedsak å se på hvilke forhold som hemmer læring.
Følgende problemstilling er valgt: ”Hvilke faktorer hindrer læring etter uønskede hendelser»
For å svare på problemstillingen, ble det gjennomført dokumentundersøkelse og individuelle intervjuer av åtte informanter fra Bane NOR. De teoretiske hovedperspektivene som er valgt for å belyse problemstillingen er knyttet opp til helse, miljø og sikkerhet (HMS), sikkerhetskultur, læring av uønskede hendelser og perspektiver på risiko. Dette er valgene som er gjort på bakgrunn av oppgavens problemstilling.
Valg av problemstilling satte føringer for valg av metode. Gjennom et intensivt design har denne undersøkelsen scoret lavt på ekstern gyldighet, men antas å score høyt på intern gyldighet. Troverdigheten til denne undersøkelsen er avhengig av hvorvidt det har lykkes å samle inn, bearbeide og tolke data på en slik måte at leseren faktisk tror på det han leser. (Jacobsen, 2015)
I empirikapittel viser funn fra informantene at de hadde reflekterte meninger om ulike forhold som kunne være med å hindre læring i Bane NOR. Det fremkom gode innspill fra informantene om viktige elementer som bevissthet og holdninger i forhold til HMS.
Det var noen hovedutfordringer som ble løftet frem i drøftingen. For det første var det en utfordring knyttet til hvordan oppfatningen av HMS i Bane NOR var hos de som ble intervjuet. For det andre tegnet det seg et bilde av at informantene mente innmelding av uønskede hendelser var et viktig element for å få til læring, men feil ble gjerne forsøkt fikset lokalt. Den tredje hovedutfordringen er knyttet til informantenes tilnærming til risiko med en oppfatning av et komplisert styringssystemet og styrende dokumenter.
I konklusjonen påpekes det at gjennom dokumentundersøkelsen og gode samtaler med informantene, ble det formidlet et inntrykk av at styringssystemet ikke er godt nok tilpasser brukerne:
- HMS synes ikke i tilstrekkelig grad å være integrert som en del av sikkerhetsstyringen i Bane NOR. Det synes å mangle en helhetlig plattform for HMS i et lærende perspektiv. En helhetlig modell, tilsvarende den lukkede styringssløyfen (karlsen, 2013) synes ikke å være tilstrekkelig implementert.
Dette gjør at HMS mangler den røde tråden i Bane NOR. Læringen blir ofte håndtert lokalt uten at den forankres som organisatorisk læring.
Forslag til videre forskning vil være å ta utgangspunkt i hvordan ulike læringsprosesser fremmer læring. Denne oppgaven har belyst noen momenter som kan hindre læring, og det antas at en annen utforming av problemstillingen ville kunne finne faktorer som fremmer læring. | nb_NO |
